Allegato A: Autocertificazione dei titoli 

BANDO DI CONCORSO PER TITOLI ED ESAMI PER LA COPERTURA DI
Il sottoscritto _____________________________________nato a __________________il____________________
e residente a__________________________________________ CF _____________________________________
dichiara di aver compilato la domanda con protocollo n ___________ per la partecipazione al concorso bandito dalla
Provincia della Spezia per _______________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’Art.76 del DPR n.445/2000 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi, dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi degli Artt. 46 e 47 dello stesso DPR n. 445/2000, di essere in possesso dei seguenti titoli e di aver conseguito la seguente esperienza:
TITOLI DI SERVIZIO:
nelle mansioni proprie del profilo professionale in oggetto 
(Di seguito indicare i periodi di lavoro (giorno/mese/anno), i datori di lavoro e le strutture in cui si è prestata attività e le relative mansioni):
Dal ____________ al _____________ Cat _____ Ruolo ricoperto ___________________________________________________
Datore di lavoro _____________________________________ ammin pubb. _____ente dir. Pubb._____ azienda pubb _______
mansioni svolte _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Dal ____________ al _____________ Cat _____ Ruolo ricoperto ___________________________________________________
Datore di lavoro _____________________________________ ammin pubb. _____ente dir. Pubb._____ azienda pubb _______
mansioni svolte _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Dal ____________ al _____________ Cat _____ Ruolo ricoperto ___________________________________________________
Datore di lavoro _____________________________________ ammin pubb. _____ente dir. Pubb._____ azienda pubb _______
mansioni svolte _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Dal ____________ al _____________ Cat _____ Ruolo ricoperto ___________________________________________________
Datore di lavoro _____________________________________ ammin pubb. _____ente dir. Pubb._____ azienda pubb _______
mansioni svolte _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Aggiungere righe se necessario

TITOLI DI STUDIO

Titolo di ammissione __________________________________________________________, Voto ___________ classe _____
Università _____________________________________________________________________________________________

Laurea ____________________________________________________________________, Voto ____________ classe _____
Università _____________________________________________________________________________________________

Laurea ____________________________________________________________________, Voto _____________classe _____
Università _____________________________________________________________________________________________

Laurea ____________________________________________________________________, Voto _____________classe _____
Università _____________________________________________________________________________________________

Aggiungere righe se necessario

TITOLI VARI
 (Di seguito indicare i corsi di formazione svolti attinenti al profilo professionale messo a selezione indicando date (giorno/mese/anno), durata ed Ente organizzatore del corso):
inscrizione ordine _____________________________________ della prov. _________________________ data ______________ 
inscrizione ordine _____________________________________ della prov. _________________________ data ______________ 
inscrizione ordine _____________________________________ della prov. _________________________ data ______________ 

pubblicazione _________________________________________________ ISSN/ISBN __________ alleg. frontespizio e sommario 
pubblicazione _________________________________________________ ISSN/ISBN __________ alleg. frontespizio e sommario 
pubblicazione _________________________________________________ ISSN/ISBN __________ alleg. frontespizio e sommario 

specializzazione  ____________________________________________________________________________________
svolta dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________ privato _________ pubblico _______
specializzazione  ____________________________________________________________________________________
svolta dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________ privato _________ pubblico _______
specializzazione  ____________________________________________________________________________________
svolta dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________ privato _________ pubblico _______
Aggiungere righe se necessario 

Titolo Corso ____________________________________________________________________________________
svolto dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________ privato _________ pubblico _______
Titolo Corso ____________________________________________________________________________________
svolto dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________ privato _________ pubblico _______
Titolo Corso ____________________________________________________________________________________
svolto dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________ privato _________ pubblico _______
Titolo Corso ____________________________________________________________________________________
svolto dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________ 
Attestato rilasciato da __________________________________________ privato _________ pubblico _______
Titolo Corso ____________________________________________________________________________________
svolto dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________ 
Attestato rilasciato da __________________________________________ privato _________ pubblico _______
Titolo Corso ____________________________________________________________________________________
svolto dal ____________ al _____________ n. ore complessive _________
Attestato rilasciato da __________________________________________ privato _________ pubblico _______
Aggiungere righe se necessario 

La presente dichiarazione è composta da n. ____ pagine stampate solo sul fronte dove sono stati dichiarati complessivamente n. ________ TITOLI DI SERVIZIO,      n. _______ TITOLI DI STUDIO,     n.________ TITOLI VARI

Data________________                                                         Firma ___________________________________